Dott. Antonino
Fugazzotto

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln mit ihren Sehnen, die gemeinsam den Humeruskopf im Gelenk zentrieren, die Schulter stabilisieren und — ebenso wichtig — die Bewegung und Kraftentfaltung des Armes ermöglichen. Eine Tendinopathie — also Reizung oder degenerative Veränderung einer Sehne ohne vollständigen Riss — betrifft am häufigsten die Supraspinatussehne. Sie entwickelt sich meist schleichend durch wiederholte Überlastung, Überkopfarbeit oder altersbedingte Abnutzung. Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen auf der Außenseite des Oberarms, die bei Überkopfbewegungen zunehmen und auch nachts auftreten können. Die Diagnose wird klinisch sowie durch Sonographie oder MRT gesichert. Im Vordergrund stehen zunächst konservative Maßnahmen: Physiotherapie, entzündungshemmende Medikamente und gezielte Injektionen bei entsprechender Indikation.

Anatomie der Rotatorenmanschette — Ansicht von hinten (Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor) und von vorne (Subscapularis)

a — MRT: Tendinitis der Supraspinatussehne mit begleitender Bursitis subacromialis

b — Sonographie: Tendinopathie der Supraspinatussehne

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln und ihren Sehnen, die den Humeruskopf im Gelenk zentrieren, stabilisieren und die Kraft für alle Schulter- und Armbewegungen übertragen. Am häufigsten betroffen ist die Supraspinatussehne. Ein Riss kann durch ein akutes Trauma entstehen — etwa einen Sturz auf den ausgestreckten Arm — oder sich schleichend durch Degeneration entwickeln, oft ohne ein eindeutiges Ereignis. Man unterscheidet Partialrupturen (Teilriss) von Totalrupturen (vollständiger Sehnenriss), die wiederum einzelne oder mehrere Sehnen betreffen können. Typische Symptome sind Schmerzen — besonders nachts und bei Überkopfbewegungen — sowie Kraft- und Funktionsverlust, manchmal ein schmerzhaftes Klicken. Die Diagnose erfolgt klinisch, sonographisch und durch MRT. Die Behandlung richtet sich nach Ausmaß des Risses, Aktivitätsniveau und Alter: Kleine und degenerative Risse werden häufig konservativ mit Physiotherapie behandelt; bei größeren Rupturen, jüngeren Patienten oder nach traumatischen Ereignissen ist die arthroskopische Sehnennaht (Rotatorenmanschettenrekonstruktion) das Verfahren der Wahl. In fortgeschrittenen Fällen — bei ausgeprägter Sehnenretraktion und fettig-degenerativem Umbau der Muskulatur (Goutallier-Klassifikation) — kann eine direkte Naht nicht mehr möglich sein. In diesen Situationen stehen je nach Befund alternative Verfahren zur Verfügung: die superiore Kapselrekonstruktion (SCR), ein Sehnentransfer (z. B. Latissimus dorsi, Lower Trapezius oder Pectoralis major) oder bei fortgeschrittenem Gelenkschaden eine inverse Schulterprothese (RSA).

a — Illustration: Ruptur der Supraspinatussehne am Ansatz

b — Sonographie: Ruptur der Supraspinatussehne

c — MRT: Vollruptur der Supraspinatussehne

d — Intraoperativer Befund vor Naht

e — Intraoperativer Befund nach arthroskopischer Naht

f — Sonographie postoperativ nach Rekonstruktion

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Beim subakromialen Impingement-Syndrom werden die Sehnen der Rotatorenmanschette und der Schleimbeutel (Bursa subacromialis) im engen Raum zwischen Schulterdach (Akromion) und Oberarmkopf (Humeruskopf) mechanisch eingeklemmt. Typisch ist der sogenannte „painful arc": ein Schmerzbereich beim seitlichen Heben des Armes zwischen etwa 60° und 120°. Ursachen können eine enge anatomische Anlage, Knochenanbauten am Schultereckgelenk oder eine Muskelschwäche der Schulterblattmuskeln sein. Die Behandlung beginnt konservativ mit Physiotherapie; Injektionen können bei entsprechender Indikation gezielt eingesetzt werden. Bei anhaltenden Beschwerden ist die arthroskopische subakromiale Dekompression — Erweiterung des Raumes durch Glätten des Schulterdachs — eine effektive und minimalinvasive Option.

a — Sonographie: Partialruptur der Supraspinatussehne bei subakromialem Konflikt

b — Röntgenaufnahme: Verschmälerung des subakromialen Raumes

c — Dynamische Sonographie: subakromialer Konflikt bei Armhebung (links: Ruheposition, rechts: Elevation) — mit kleiner Kalzifikation in der Supraspinatussehne

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Der Schleimbeutel (Bursa subacromialis) liegt als Gleitpolster zwischen der Rotatorenmanschette und dem Schulterdach. Bei anhaltender Überlastung, mechanischem Konflikt oder als Begleiterscheinung anderer Schultererkrankungen kann er sich entzünden. Eine Bursitis äußert sich durch diffuse Schmerzen auf der Schulteraußenseite, die häufig in den Oberarm ausstrahlen und ausgeprägte Nacht- und Ruheschmerzen verursachen können. Die betroffene Schulter ist oft deutlich druckempfindlich. Die Diagnose wird klinisch und durch Sonographie gesichert. Neben Schonung und entzündungshemmenden Medikamenten kann eine gezielte Kortikosteroidinjektion in den subakromialen Raum kurzfristig eine deutliche Linderung bewirken.

a — Arthroskopie: hypervaskularisierte Bursa subacromialis bei akuter Bursitis

b — MRT koronal: ausgeprägte Bursitis subacromialis mit Flüssigkeitsansammlung

c — MRT axial: Bursitis subacromialis

d — Sonographie: Bursitis subacromialis

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Bei der Tendinitis calcarea lagern sich Kalziumkristalle in den Sehnen der Rotatorenmanschette ab — am häufigsten in der Supraspinatussehne. Der Verlauf ist phasenhaft: In der Resorptionsphase, wenn der Körper das Kalziumdepot abbaut, entstehen typischerweise plötzlich sehr heftige, kaum erträgliche Schmerzen. In den Vor- und Umbauphasen können die Beschwerden dagegen über Monate latent verlaufen. Röntgen und Sonographie sichern die Diagnose und geben Hinweise auf die Aktivität des Depots. Neben Physiotherapie kann ein ultraschallgesteuertes Needling (Punktion des Depots) die Resorption fördern; bei kalzifizierender Tendinitis ist auch die Stoßwellentherapie eine etablierte Option. Bei therapieresistenten Fällen ist die arthroskopische Kalkentfernung mit anschließender Sehnennaht ein sicherer und effektiver Eingriff.

a — Sonographie: Kalkdepot in der Supraspinatussehne

b — Röntgenaufnahme: Kalzifikation der Rotatorenmanschette

c — MRT: Kalkdepot mit perifokalem Ödem

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Die adhäsive Kapsulitis — im Volksmund Frozen Shoulder — ist eine Erkrankung, bei der die Gelenkkapsel verdickt, schrumpft und vernarbt. Dadurch nehmen Schmerz und Beweglichkeit progressiv ab: Der Arm lässt sich kaum noch heben oder nach außen drehen. Der Verlauf gliedert sich klassischerweise in drei Phasen — Entzündungsphase (zunehmende Schmerzen bei beginnender Steifigkeit), eingefrorene Phase (ausgeprägte Steifigkeit bei nachlassendem Schmerz) und Auftauphase (langsame Erholung der Beweglichkeit) — mit einem Verlauf, der sich über bis zu drei Jahre erstrecken kann. Die Erkrankung tritt gehäuft im mittleren Lebensalter, nach Verletzungen oder Operationen sowie bei Diabetikern auf. In den ersten beiden Phasen steht die konservative Therapie mit Physiotherapie und Injektionen im Vordergrund; eine Operation ist in dieser Zeit nicht sinnvoll. Erst bei therapieresistenter, anhaltender Steifigkeit in der Auftauphase kann eine arthroskopische Arthrolyse — die gezielte Lösung der verkürzten Kapsel — die Beweglichkeit deutlich und rasch verbessern.

Vergleich: normale Gelenkkapsel (links) und verdichtete, fibrosierte Kapsel bei adhäsiver Kapsulitis (rechts)

a — MRT koronal: adhäsive Kapsulitis als Folge einer Tuberculum-majus-Fraktur in situ

b — MRT sagittal: typische Kapselschrumpfung — typische Komplikation nach Schultertrauma

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Bei einer Schulterluxation springt der Humeruskopf aus der Gelenkpfanne (Glenoid) — in den meisten Fällen nach vorne-unten (anteriore Luxation). Dabei können Weichteilstrukturen verletzt werden: Die Ablösung der vorderen Gelenklippe (Labrum) vom Pfannenrand wird als Bankart-Läsion bezeichnet; eine Impressionsfraktur am Humeruskopf durch den Pfannenrand heißt Hill-Sachs-Delle. Besonders bei jungen, sportlich aktiven Patienten besteht nach der Erstluxation ein erhebliches Risiko für erneute Ausrenkungen (chronische Instabilität). Die Diagnose erfolgt klinisch sowie durch MRT, bei Verdacht auf knöcherne Defekte zusätzlich durch CT. Bei rezidivierender Instabilität ohne relevanten Knochenverlust ist die arthroskopische Bankart-Stabilisierung der Goldstandard. Bei ausgeprägten knöchernen Defekten — am Humerus oder an der Pfanne — kommen ergänzende oder alternative Verfahren zum Einsatz: das Remplissage (Auffüllung der Hill-Sachs-Delle) oder die offene Latarjet-Operation (Knochenblock am vorderen Pfannenrand).

a — Illustration: Bankart-Läsion am vorderen Pfannenrand (schematische Darstellung)

b — Röntgenaufnahme: anteriore Schulterluxation in zwei Projektionen

c — Röntgenkontrolle: bestätigte Reposition in zwei Projektionen

d — MRT axial: Bankart-Läsion mit GLAD-Komponente (Glenolabral Articular Disruption)

e — Arthroskopie: Bankart-Läsion vor Stabilisierung

f — Arthroskopie: nach Bankart-Stabilisierung mit Nahtankern

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Die lange Bizepssehne verläuft vom Muskelbauch durch eine Rinne am Oberarmknochen (Sulcus bicipitalis) bis zu ihrem Ursprung am oberen Pol der Gelenkpfanne (Glenoid), wo sie mit der oberen Gelenklippe (Labrum) verwächst. Erkrankungen dieser Sehne reichen von chronischer Reizung (Tendinitis) und Instabilität im Sulcus — bedingt durch eine Läsion des Pulley-Systems (Pulley-Läsion), das die Sehne in ihrer Rinne hält — bis hin zum vollständigen Riss. Eine SLAP-Läsion (Superior Labrum Anterior to Posterior) bezeichnet eine Ablösung des oberen Labrums an diesem Ursprungsbereich — häufig durch wiederholte Überkopfbelastung oder ein akutes Trauma. Symptome sind tiefe, schwer lokalisierbare Schulterschmerzen, ein Klickgefühl und Kraftverlust. Je nach Befund und Aktivitätsniveau stehen die arthroskopische Tenodese (Neueinpflanzung der Sehne im Sulcus mit Nahtanker) oder die Tenotomie (Durchtrennung der Sehne) zur Verfügung.

a — Duplex-Sonographie: Hypervaskularisation der langen Bizepssehne im Sulcus bicipitalis

b — Power-Doppler: ausgeprägte Hypervaskularisation als Zeichen einer aktiven Tendinitis

c — Sonographie: Halo-Zeichen um die lange Bizepssehne — Flüssigkeitssaum als Zeichen einer Tenosynovitis

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Die Omarthrose ist der fortschreitende Knorpelverschleiß im Schultergelenk: Der Knorpel auf Humeruskopf und Glenoid nimmt ab, bis schließlich Knochen auf Knochen reibt. Folge sind zunehmende Belastungs- und Ruheschmerzen sowie eine stetig abnehmende Beweglichkeit. Die Arthrose kann primär (altersbedingt) oder sekundär entstehen — etwa nach Frakturen, Luxationen oder als Folge einer langjährigen Rotatorenmanschettenläsion. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen gesichert. Konservative Maßnahmen wie Physiotherapie, Analgetika und Injektionen können die Beschwerden lindern. Bei fortgeschrittenem Befund und erheblichem Leidensdruck bietet der Schultergelenkersatz eine verlässliche Lösung — entweder als anatomische Totalprothese (TSA) oder, bei begleitender Rotatorenmanschettenläsion, als inverse Prothese (RSA).

a — Defektarthropathie: Hochstand des Humeruskopfes durch langjährigen Ausfall der Rotatorenmanschette — der Knochen reibt direkt am Schulterdach

b — Omarthrose: verschmälerter Gelenkspalt und unregelmäßige Knochenoberfläche durch fortgeschrittenen Knorpelverschleiß

Röntgenbilder der Schulterprothesen (TSA, RSA) finden Sie in der Rubrik Operative Techniken.

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Das Akromioklavikulargelenk (ACG) verbindet das Schlüsselbein (Klavikula) mit dem Schulterdach (Akromion). Durch altersbedingte Abnutzung, chronische Überlastung oder nach Verletzungen kann es zur Arthrose mit Knorpelverlust und Knochenanbauten (Osteophyten) kommen. Typisch ist ein gut lokalisierbarer Druckschmerz direkt über dem Schultereckgelenk, der sich beim horizontalen Heranführen des Armes (Adduktionstest) und bei Überkopfbewegungen verstärkt; oft zeigt sich auch eine tastbare Schwellung. Konservativ helfen Physiotherapie und gezielte Injektionen bei entsprechender Indikation. Bei anhaltenden Beschwerden ist die arthroskopische ACG-Resektion — die gezielte Entfernung eines kleinen Knochenanteils zur Schaffung eines schmerzfreien Gelenkspaltes — ein effektiver und schonender Eingriff.

a — MRT präoperativ: ACG-Arthrose

b — Sonographie präoperativ: ACG-Arthrose

c — Sonographie postoperativ: erweiterter Gelenkspalt nach arthroskopischer ACG-Resektion

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Die ACG-Luxation entsteht durch einen direkten Sturz auf die Schulter — typischerweise beim Sport oder Fahrradfahren. Dabei werden die korakoklavikulären und akromioklavikulären Bänder gedehnt oder zerrissen, und das Schlüsselbein hebt sich nach oben ab. Das klinische Zeichen ist das „Klaviertastenphänomen": Das vorspringende Schlüsselbein lässt sich durch Druck eindrücken. Der Schweregrad wird nach Rockwood in sechs Typen eingeteilt. Typ I und II werden konservativ behandelt. Typ III stellt eine klinische Grauzone dar: Liegt eine zusätzliche horizontale Instabilität vor oder sind Beschwerden trotz konservativer Therapie anhaltend, kann die operative Versorgung im Einzelfall sinnvoll sein — die Entscheidung hängt vom Befund, der Instabilität und den Ansprüchen des Patienten ab. Ab Typ IV besteht in der Regel eine klare operative Indikation. Bei operativer Versorgung wird das ACG minimalinvasiv mit der arthroskopischen TightRope-Technik stabilisiert: Ein hochfestes Fadengeflecht verbindet Schlüsselbein und Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) und hält das Gelenk dauerhaft in anatomischer Position.

Röntgenaufnahme: ACG-Luxation — Schulter rechts

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet

Knochenbrüche im Schulterbereich entstehen meist durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm oder direkt auf die Schulter. Am häufigsten sind proximale Humerusfrakturen (Oberarmkopfbrüche), gefolgt von Klavikulafrakturen (Schlüsselbeinbrüchen). Viele proximale Humerusfrakturen ohne relevante Verschiebung lassen sich erfolgreich konservativ behandeln. Bei stark verschobenen oder instabilen Brüchen richtet sich die operative Versorgung nach dem Frakturmuster, der Knochenqualität und dem Alter des Patienten: Je nach Befund kommen eine winkelstabile Platte, ein intramedullärer Nagel oder — bei zerstörtem Humeruskopf oder schlechter Knochenqualität — eine Frakturprothese in Betracht. Klavikulafrakturen werden je nach Verschiebungsgrad konservativ im Rucksackverband oder mit einer Plattenosteosynthese versorgt.

a — Röntgenaufnahme: Tuberculum-majus-Fraktur in situ — im Röntgen kaum sichtbar

b — Sonographie: Tuberculum-majus-Fraktur — in der Ecographie eindeutig darstellbar

© Bildmaterial: Dott. A. Fugazzotto — eigene Patientenbilder, mit Einwilligung verwendet